CAMPS Spécialisés 2021 Doit être membre de la Coop de Solidarité Gym X - 10$ taxes incluses Formulaire de réservation - Camps spécialisés Nombre d'enfants (même famille)*123Information Participant(s)Nom 1* Prénom Nom Date de naissance* JJ MM AAAA Age (au moment du Camp)*6 ans7 ans8 ans9 ans10 ans11 ans12 ans13 ans14 ansNuméro d'assurance maladie*Expiration carte assurance maladie (AAAA-MM)*Nom 2* Prénom Nom Date de naissance (participant 2)* JJ MM AAAA Age (au moment du Camp)*6 ans7 ans8 ans9 ans10 ans11 ans12 ans13 ans14 ansNuméro d'assurance maladie*Expiration carte assurance maladie (AAAA-MM)*Nom 3* Prénom Nom Date de naissance (participant 3)* JJ MM AAAA Age (au moment du Camp)*6 ans7 ans8 ans9 ans10 ans11 ans12 ans13 ans14 ansNuméro d'assurance maladie*Expiration carte assurance maladie (AAAA-MM)*Information des Parents ou Tuteur1) Lien de Parenté*PèreMèreTuteurN.A.S** Numéro d'assurance social du Parent pour qui le relevé 24 pour déduction impôt doit être émis.Nom* Prénom Nom Téléphone*Courriel*Une confirmation de votre demande vous sera transmise à cette adresse. Vérifiez vos courriers indésirables. Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve et LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal 2) Lien de ParentéPèreMèreTuteurNom Prénom Nom TéléphoneCourriel Choix Camp(s)Semaine(s) du:Pour sélectionner plus d'une semaine, faire Ctrl Alt et clic sur les semaines désirées.28 juin au 2 juillet (5 jours)5 au 9 juillet (5 jours)12 au 16 juillet (5 jours)19 au 23 juillet (5 jours)26 au 30 juillet (5 jours)2 au 6 aout (5 jours)9 au 13 aout (5 jours)16 au 20 aout (5 jours)23 au 27 aout (5 jours)Si à la journée, indiquer ici les dates choisiesService de Garde*semaine complete1 jour2 jours3 jours4 joursnon requisJe suis ouvert(e) a un changement de semaine si camp est plein*ouinonsais pasInformations Médicales et AutorisationsAllergies:Médication:Si la médication doit être administrée pendant les heures de camp, svp préciser à quelle(s) heure(s) ainsi que la posologie. Autres:Précisez également tout autre informations importantes concernant la santé physique ou mentale de l'enfant.Premiers soins:*J'autorise le personnel du Gym X à administrer les premiers soins à mon enfant et à l'envoyer à l'hôpital en ambulance si jugé nécessaire :ouinonL'enfant peut-il quitter seul le camp?*ouinonQui a l'autorisation de venir chercher l'enfant, AUTRE que les personnes mentionnées en haut du présent formulaire:Quel est le lien de cette personne avec l'enfant:Numéro de téléphone:Contact en cas d'urgenceLien de Parenté*Père/MèreTuteurGrand-ParentAmiOncle/TanteNom* Prénom Nom Téléphone*Courriel Informations sur un/des participants aux besoins particuliers:Questions ou demande d'information supplémentaire:
