CAMP Spécialisé MINI X 2022 - Parkour et Activités physiques Doit être membre de la Coop de Solidarité Gym X - 10$ taxes incluses Le camp MINI X d'adresse aux jeunes de 4-5 ans et 6-7-8 ans Inscriptions CAMPS Mini X Choix*4-5 ans - mardi et jeudi - 10h à 12h6-7-8 ans - lundi, mercredi, jeudi - 9h à 12hNombre d'enfants (même famille)*123Information Participant(s)Nom 1* Prénom Nom Date de naissance* JJ MM AAAA Age (au moment du Camp)*4 ans5 ans6 ans7 ans8 ansNuméro d'assurance maladie*Expiration carte assurance maladie (AAAA-MM)*Nom 2* Prénom Nom Date de naissance (participant 2)* JJ MM AAAA Age (au moment du Camp)*4 ans5 ans6 ans7 ans8 ansNuméro d'assurance maladie*Expiration carte assurance maladie (AAAA-MM)*Nom 3* Prénom Nom Date de naissance (participant 3)* JJ MM AAAA Age (au moment du Camp)*4 ans5 ans6 ans7 ans8 ansNuméro d'assurance maladie*Expiration carte assurance maladie (AAAA-MM)*Information des Parents ou Tuteur1) Lien de Parenté*PèreMèreTuteurNom*Nom à inscrire sur le reçu officiel pour fin d'impôt Prénom Nom Téléphone*Courriel*Une confirmation de votre demande vous sera transmise à cette adresse. Vérifiez vos courriers indésirables. Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve et LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal 2) Lien de ParentéPèreMèreTuteurNom Prénom Nom TéléphoneCourriel Choix Camp(s)Semaine(s) du:Pour sélectionner plus d'une semaine, faire Ctrl Alt et clic sur les semaines désirées.27 juin au 1er juillet 20224 au 8 juillet 202211 au 15 juillet 202218 au 22 juillet 202225 au 29 juillet 20221er au 5 août 20228 au 12 août 202215 au 19 août 2022Je suis ouvert(e) a un changement de semaine si camp est plein*ouinonsais pasInformations Médicales et AutorisationsAllergies:Médication:Si la médication doit être administrée pendant les heures de camp, svp préciser à quelle(s) heure(s) ainsi que la posologie. Autres:Précisez également tout autre informations importantes concernant la santé physique ou mentale de l'enfant.Premiers soins:*J'autorise le personnel du Gym X à administrer les premiers soins à mon enfant et à l'envoyer à l'hôpital en ambulance si jugé nécessaire :ouinonQui a l'autorisation de venir chercher l'enfant, AUTRE que les personnes mentionnées en haut du présent formulaire:Quel est le lien de cette personne avec l'enfant:Numéro de téléphone:Contact en cas d'urgenceLien de Parenté*Père/MèreTuteurGrand-ParentAmiOncle/TanteNom* Prénom Nom Téléphone*Courriel Informations sur un/des participants aux besoins particuliers:Questions ou demande d'information supplémentaire:
